Biên bản tai nạn và yêu cầu trả tiền bảo hiểm

Thứ ba - 21/11/2017 10:25
Mẫu văn bản: Biên bản tai nạn và yêu cầu trả tiền bảo hiểm
pjco
PJICO ………………….
CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM PETROLIMEX (PJICO) CHI NHÁNH PJICO ………………….      
Địa chỉ: ………………………………………………..      
Điện thoại: …………………………………………….

BIÊN BẢN TAI NẠN VÀ YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM

Vào lúc …….. giờ ……. ngày …… tháng ……. năm 20…… Chúng tôi gồm có:
Ông (bà): .................................................................  có mặt tại hiện trường.
Ông (bà): .................................................................  có mặt tại hiện trường.
Họ tên người bị tai nạn: ..........................................................................................
Con ông (bà): .........................................................................................................
Địa chỉ: ...................................................................................................................

Đề nghị Pjico ………………… chi trả tiền bảo hiểm về trường hợp xảy ra hồi : ...
giờ ……….. phút, ngày …….. tháng …… năm 20….. Tại: ...................................
................................................................................................................................

DIỄN BIẾN VỤ TAI NẠN
(Ghi rõ địa điểm , nguyên nhân và những người chứng kiến)

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

HẬU QUẢ

................................................................................................................................
................................................................................................................................

KẾT LUẬN

................................................................................................................................
................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây là đúng sự thật.

         XÁC NHẬN                          XÁC NHẬN                   ĐẠI DIỆN GIA ĐÌNH
CỦA CÔNG AN THÔN              CÔNG AN XÃ

Tổng số điểm của bài viết là: 20 trong 4 đánh giá

Xếp hạng: 5 - 4 phiếu bầu
Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Mã bảo mật   
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây